Especialidad: Cuidados intensivos

Cuidados intensivos

Casos clínicos resueltos por el equipo de expertos de Vetoclock


Líderes en telediagnóstico
veterinario

Cuidados intensivos. Paciente: Pointer de 3 años de edad

Imagen del paciente

Consulta


Se ha presentado en la clínica tras haber sido mordido por víbora hace una hora. Presenta dos pequeños orificios en EPI, sangrantes, zona inflamada y amoratada. En shock (mucosas pálidas, TRC >2, estupor). Muchísimo dolor. Se necesita un protocolo de estabilización básico.

Tratamiento administrado


Urbason 120mg IV, difenhidramina 40mg SC, metadona 5mg IM, heparina 0,15ml SC (50 UI/kg), 40ml/kg/h Ringer, Zantac 1,5ml IV, 500mg metronidazol IV.

Respueta Vetoclock


Hay varios factores principales que influyen en la severidad del envenenamiento:

  • El tamaño del animal afectado
  • La cantidad de veneno introducido
  • El tipo de víbora

    Los ejemplares pertenecientes a la subespecie Vipera seoanei cantábrica presentan la toxicidad más elevada, con valores de DL-50* de 6,9 a 9,9 mg. Los ejemplares provenientes de la parte oriental de Asturias y de la parte occidental de Cantabria presentan una toxicidad intermedia, con valores de DL-50 de 13,2 a 16,2 mg. Por último, los ejemplares provenientes del País Vasco y norte de Cantabria presentan la toxicidad más baja, con valores de DL-50 de 23,1 a 23,6 mg.

  • Medicaciones tomadas previamente al momento de la mordedura. Se ha visto que perros mayores en tratamiento con AINEs por artrosis están más predipuestos a presentar alteraciones de la coagulación después de ser mordidos.


Signos clínicos
La severidad de los síntomas clínicos locales no refleja la severidad de los síntomas clínicos sistémicos, se ven animales con muy poca reacción local que parece que no le han llegado a inocular veneno con coagulopatías importantes.

  • Signos clínicos locales: heridas de mordeduras que pueden estar sangrando, dolor, inflamación, necrosis (especialmente cuando la mordedura se produce en áreas con poco tejido subcutáneo), equimosis y petequias.
  • Signos sistémicos (no relacionados con la apariencia de la zona de la mordida): dolor, debilidad, mareo, nauseas, hipotensión severa, trombocitopenia, fasciculaciones, linfadenopatía regional, alteraciones en la frecuencia respiratoria, tiempos de coagulación alterados, concentración de hemoglobina disminuida, alteraciones en el ECG, salivación, cianosis, proteinuria, sangrados (melena, hematuria, hematemesis), depresión y convulsiones.

Monitorización
En casos de mordedura de serpiente se recomienda realizar en admisión y a las 6, 12 y 24 horas coincidiendo con las evaluaciones clínicas:

  • Hemograma con recuento plaquetario manual. El recuento plaquetario se realiza contando el número de plaquetas por campo de inmersión en un total de 10 -12 campos y la cantidad resultante se multiplica por 15.
  • Bioquímica general con electrolitos.
  • Perfil de coagulación, que al menos incluya el tiempo de protrombina (PT) y el tiempo de protrombina parcial activada (aPTT).
  • Urianálisis con UPC (ratio proteína cratinina en orina).
  • ECG

La monitorización de la severidad y la progresión de estos casos es complicada por lo que se recomienda seguir una guía de puntuación en estos casos que se realiza cuando se admite al paciente y las 6, 12 y 24 horas de hospitalización. Con esta guía se calcula el sumatorio de los seis apartados a evaluar y si sale menos de 2 se está ante un caso poco severo, de 2 a 3 moderado, de 4 a 8 severo y más de 8 muy severo.


Tratamiento

-Primeros auxilios (para recomendar a los clientes de antemano): Mantener a la mascota tranquila con el miembro afectado por debajo del nivel del corazón si es posible mientras lo llevan a la clínica.

IMPORTANTE: no poner hielo ni calor, no succionar la herida y no hacer torniquetes.

-Los pacientes con mordeduras de serpiente deben de permanecer hospitalizados para monitorizarlos al menos durante 8 horas:

  1. Recoger muestra de sangre y orina para analizar.
  2. Poner catéter IV y empezar con fluidos cristaloides (salino al 0,9% o Ringer Lactato, suplementar potasio si está bajo en la analítica). La cantidad a administrar dependerá de si está estable o hipovolémico.

    * Si la FC está dentro del rango de la normalidad y con buena presión sanguínea le podemos administrar un bolo de 10 ml/kg y luego poner a 4 ml/ kg/h.

    * Si está taquicárdico y con la presión sistólica baja podemos darle bolos de fluidos hasta conseguir la normovolemia.
  3. Administración de analgésicos para controlar el dolor. Metadona a 0,2 mg/kg cada 4 horas o fentanilo en infusión constante (dosis inicial 2microg/kg y luego 0,5 microg/kg/h). Se recomienda evitar la morfina por su actividad liberadora de histamina que podría confundirse con un inicio de anafilaxis.
  4. Medir la zona de la mordedura en el punto de las heridas, por encima y por debajo para poder monitorizar la progresión de la inflamación.
  5. Administración de difenhidramina inttavenosa o intramuscular (perro pequeño y gato 10 mg; perro grande 25- 50 mg) para minimizar las posibles reacciones alérgicas al antiveneno.
  6. Antiveneno (Antivipmyn solución inyectable): es la de personas, se compra en la farmacia. Es la única terapia que realmente funciona en casos de envenenamiento moderado a severo.
    Corrige todas las alteraciones que encontramos en perros y gatos envenenados.

    * Hay que tener cuidado de no agitarlo cuando lo reconstituimos porque se rompen las proteínas (se ve que hace espuma), sí que se puede invertir el vial con cuidado varias veces.

    * El antiveneno hay que diluirlo (1 vial en 100 - 200 ml de cristaloides) teniendo cuidado en pacientes pequeños de no hacer una sobrecarga de volumen - edema pulmonar.

    * La administración debe comenzar despacio y si en media hora no se notan alteraciones compatibles con reacción alérgica subir la velocidad de administración.

    * Es más efectivo cuanto más pronto se le ponga.

    * Pacientes que desarrollan una reacción anafilactoide al antiveneno durante la administración aún pueden recibirlo pero hay que parar la infusión, administrar difenhidramina, esperar 6 minutos y bajar la velocidad de infusión.

    * Pacientes que tienen una reacción anafiláctica al antiveneno: hay que parar la administración y dar adrenalina, corticoides y fluidos cristaloides. Si el paciente recibe beta bloqueantes por algún motivo debe ser monitorizado con más cuidado porque pueden enmascarar el inicio de una reacción anafiláctica.

Uso de corticoides

El uso de corticoides en principio está contraindicado en casos de mordedura de serpiente ya que varios estudios en personas han demostrado un empeoramiento de los síntomas clínicos y empeoramiento de la mortalidad, otros estudios no mostraron mejoría. En todos estos estudios se disponía de antivenenos. En casos donde no se dispone de antiveneno habría que evaluar riesgo - beneficio.

Si no se dispone del antiveneno sólo se puede hacer tratamiento sintomático.

Para mejorar la supervivencia se podría incluir en el protocolo junto con la heparina el uso de plama / sangre fresca entera en los casos en los que se identifiquen coagulopatías.



El protocolo quedaría así:

  1. Recoger muestra de sangre y orina para analizar.
  2. Poner catéter IV y empezar con fluidos cristaloides (salino al 0,9 % o Ringer Lactato, suplementar potasio si está bajo en la analítica). La cantidad a administrar dependerá de si está estable o hipovolémico.

    * Si la FC está dentro del rango de la normalidad y con buena presión sanguínea se puede administrar un bolo de 10 ml/kg y luego poner a 4 ml/ kg/h.

    * Si está taquicárdico y con la presión sistólica baja se pueden dar bolos de fluidos hasta conseguir la normovolemia.
  3. Administración de analgésicos para controlar el dolor. Metadona a 0,2 mg/kg cada 4 horas o fentanilo en infusión constante (dosis inicial 2microg/kg y luego 0,5 microg/kg/h). Se recomienda evitar la morfina por su actividad liberadora de histamina que podría confundirse con un inicio de anafilaxis.
  4. Administración de Urbason: 2-4mg/kg/iv en el momento que llegan a la clínica y repetir a las 4h. Durante unos días más seguimos a 0.5mg/kg/12h.
  5. Administración de difenhidramina intravenosa o intramuscular (perro pequeño y gato 10 mg; perro grande 25- 50 mg), aunque no se ponga antiveneno.
  6. Medir la zona de la mordedura en el punto de las heridas, por encima y por debajo para poder monitorizar la progresión de la inflamación.
  7. Si el TP y el aPTT están aumentados con las plaquetas normales dar plasma fresco.
  8. Si las plaquetas están bajas: transfusión de sangre fresca entera.

Además, terapia de soporte: oxígeno si están hipóxicos, fluidos aumentados si tiene el riñón afectado, alimentación por sonda de alimentación o parenteral si están anoréxicos, etc.

La heparina de bajo peso molecular a 100 UI/KG SC cada 4-6 horas.